"Cloud-Zwang" im Gesundheitswesen

Wer im Gesundheitswesen tätig ist, kennt das leidige Thema. Jede Menge Parteien verdienen kräftig am Betrieb der Telematik-Infrastruktur mit. Und das Monat für Monat und seit Jahrzehnten (!). Und was bringt das den Patient:innen? Nichts.

Ein Artikel zur weiterhin völlig fehlgeleiteten Digitalisierung des Gesundheitswesens in Deutschland, die wieder nur einem nützt: Dem Profit von Unternehmen und Konzernen, statt dem Allgemeinwohl. Außerdem liefere ich dir ein paar Gründe, wieso du KEINE "TI as a service"-Angebote buchen solltest, wenn du nicht genau weißt, wieso du das tust, warum du das brauchst und wem das langfristig nützt.

TI bezeichnet übrigens die Telematik-Infrastruktur, dessen Entwicklung seit 2005 von der gematik in Deutschland vorangetrieben und etabliert werden soll.

Inhaltsverzeichnis

Kleines Vorwort zu EPIKUR
Was passiert gerade?
Was ist das eigentliche Problem?
Was brauche ich wirklich und was kostet mich das?
    TI-Konnektor
    VPN-Zugangsdienst
    Terminal(s) (eHKT / mobKT)
    Sicherheitsmodul (gSMC-KT)
    Elektronischer Heilberufsausweis (eHBA)
    Elektronischer Praxisausweis / Institutionsausweis (SMC-B)
    Praxisverwaltungs-Software (PVS) / Primärsystem
Was solltest du als Ärzt:in tun?
Noch ein paar Worte zur Shit-Show der gematik

Du möchtest dich mit deiner Praxis vom Profitstreben im Gesundheitswesen unabhängiger machen?
Weiterführende Links

Kleines Vorwort zu EPIKUR

Ein aktuelles Beispiel ist die Firma EPIKUR, die zum Jahresanfang Ihre Preise für Neukund:innen um 30% (!) erhöht hat. Investiert wird das Geld allerdings nicht in guten Support oder beste Linux-Unterstützung. Nein, ich und meine Kund:innen haben mit dem Support durchweg schlechte Erfahrungen gemacht. Telefonanrufe werden nur mit viel Glück angenommen und Mails bleiben unbeantwortet. Und wer Linux einsetzt und das Glück hatte, einen Vertriebler ans Telefon zu bekommen, wird von diesem dafür als "mutig" bezeichnet... Ganz ehrlich? Wenn eine psychotherapeutische Praxis andere Systeme als Linux einsetzt, dann würde ich dieser schnurstracks den Rücken zukehren. Denn weder macOS noch Windows können in seiner vorliegenden Form als "vertrauenswürdige Betriebssysteme" bezeichnet werden (Stichworte CLOUD Act und Account- oder gar Cloudzwang).

Ja, ich finde es auch mutig, wenn man bei Neukund:innen, die Wert auf Datenschutz und Datensicherheit legen, vom Softwarehersteller gezwungen wird im Februar 2024 noch Ubuntu 20.04 zu installieren . Angeblich weil die Software laut Aussage vom Vertrieb noch nicht mit Ubuntu 22.04 getestet wurde – fast zwei Jahre nach dessen Release. Wers glaubt.

Auf meine Nachfrage hin, erhielt ich den Hinweis, ich könne doch die Demo-Version probieren und wenn die läuft, dann sollte die Software auch laufen. Genau, ich mache Pionierarbeit für eine Firma, die dafür monatlich Geld bekommt und der Kunde zahlt monatlich für Softwarewartung und sobald etwas mal nicht läuft, kann sich der Hersteller auf eine nicht offiziell freigegebene Betriebssystem-Version rausreden? Never ever!

Auch wenn die Software an sich gut ist – die persönliche und kundenorientierte Betreuung von Ärzt:innen spielt bei dieser Firma scheinbar nur solange eine Rolle, bis ein Vertrag unterzeichnet ist.

Doch soviel nur am Rande, denn darum soll es hier garnicht gehen.

Was passiert gerade?

Ausschlaggebend für diesen Artikel ist vielmehr die Tatsache, dass immer mehr Anbieter Ihre Kund:innen mit dem üblichen Marketing-Gewäsch dazu bringen wollen, ihre dezentralen und lokalen TI-Konnektor(en) "in die Cloud" zu verlagern. Ein Beispiel ist diese Seite von REDmedical. Das bekommt dann so schöne Begriffe wie "TIaaS" (TI as a service), wird als "umweltfreundlich" bezeichnet und mit höheren monatlichen Pauschalen abgerechnet.

Das Praktische für die Hersteller daran ist, dass sie

• Jeden Konnektor im Rechenzentrum voll auslasten können und dennoch von jedem Kunden die volle monatliche Pauschale dafür erhalten
• Update und Wartung der TI-Konnektoren so effizient gestalten können, dass Ihnen auch hier weitere Vorteile entstehen
• bei Bezug und Austausch von TI-Konnektoren durch hohe Abnahmemengen Rabatte erhalten
• Sie jederzeit die monatlichen Preise anheben können. Als Bestandskund:in gilt dann wie überall das "Friss oder Stirb"-Prinzip.

Und was hast du als Kund:in davon?

• Noch mehr Abhängigkeit von einem weiteren Anbieter, denn das Rechenzentrum des "TI as a service" ist NICHT gleich dem TI-Rechenzentrum
• Der IT-Dienstleister der Kund:in muss sich nicht um Firmware-Updates auf dem Konnektor kümmern
• Es gibt keine lokale Hardware, die kaputt gehen kann und ggf. getauscht werden muss

Und jetzt mal Hand aufs Herz – wie oft kommt ein Firmware-Update in der Praxis vor? Vllt. alle 4-6 Monate. Und viele Hersteller von TI-Konnektoren haben inzwischen Auto-Update-Mechanismen verbaut, so dass man hier garkeine Hand mehr anlegen muss. Selbst wenn – wir sprechen von Kosten pro Firmware-Update im Rahmen von ~100€. Einmalig.

Und wenn lokale Hardware kaputt geht (z.B. durch einen Blitzschlag), dann hat deine Praxis sicher andere Probleme, da dann ziemlich sicher auch andere Komponenten kaputt sind. Übrigens hilft eine aktive USV sehr gut gegen Überspannungen aus dem Netz und kostet einen Bruchteil dessen, was du für die "TI as a service" zusätzlich bezahlst. Spätestens nach 5 Jahren laufen nämlich sowieso die Zertifikate deines Konnektors ab und er muss getauscht oder diese verlängert werden.

Und bitte bedenke in dem Kontext auch deine sowieso schon vorhandene Abhängigkeit von deinem Internetanschluss. Denn wenn dieser gestört ist (z.B. durch einen Ausfall des Routers), funktionieren weder dein TI-Konnektor in deiner Firma, noch der "in der Cloud".

Was ist das eigentliche Problem?

Am Beispiel von EPIKUR führt das dazu, dass man (Stand Februar 2024) überhaupt keinen lokalen TI-Konnektor mehr bestellen, sondern nur noch den "TI as a service" buchen kann. Oft ist jedoch der Softwarehersteller der Einzige oder zumindest der erste Ansprechpartner und hat damit großen Einfluss auf deine Kaufentscheidungen.

Und als wäre die ganze Telematik-Infrastruktur in Deutschland mit Begriffen wie Terminal, TI-Konnektor, VPN-Zugangsdienst, eHBA, SMC-B, gSMC-KT und vielen weiteren Abkürzungen nicht schon kompliziert und verwirrend genug. Nein, jetzt wird durch die Hintertür auch noch der Cloudzwang weiter vorangetrieben, ein Geschäft mit der Angst gemacht und die Abhängigkeit von einem (weiteren) Service-Anbieter gesteigert.

Mit gravierenden Folgen für uns alle!

Denn je mehr Zwischenhändler es gibt, die an unserem Gesundheitswesen verdienen (gematik, TI-Infrastrukturbetreiber, Hersteller von Terminals und TI-Konnektoren, Softwarehersteller und jetzt auch noch "TI as a service"-Dienstleister), desto höher werden die laufenden Kosten einer Arztpraxis. Und diese werden – wie überall anders auch in einem kapitalistischen Wirtschaftssystem – direkt oder indirekt auf die Patient:innen umgelegt.

Selbst wenn der Praxis Teile der Infrastruktur-Kosten erstattet werden – muss dieses Geld irgendwoher kommen. Und das sind neben Steuern und Krankenkassen-(Zusatz)Beiträgen auch indirekte Beiträge jeder Praxis. Die KV finanziert sich nämlich durch einen Beitrag, den Praxen aus ihren Einnahmen (Vergütung der ärztlichen Versorgung) an die KVn abgeben. Und diese Einnahmen kommen von der gesetzlichen Krankenkasse (Indirekte Finanzierung der TI-Pauschale).

Damit finanziert heute – 20 Jahre nach dessen "Einführung" – jede:r von uns diese Shit-Show mit. Ob er/sie will oder nicht.

Was brauche ich wirklich und was kostet mich das?

Damit du an dieser Stelle deine Kosten in einem überschaubaren Rahmen halten kannst, führe ich dir hier auf, was du überhaupt brauchst, was es in etwa kostet und woher du es beziehen kannst. So kannst du gute und bewusste Kaufentscheidungen treffen.

Hinweis: Die Preise dienen lediglich als grobe Orientierung und sind aus diesem Preisblatt entnommen.

Grundsätzlich besteht die Telematik-Infrastruktur aus folgenden Komponenten:

TI-Konnektor

Eine kleine Hardware-Box, die eine gesicherte Verbindung zwischen Kartenterminal(s) und TI-Infrastruktur herstellt.

Dieser ist zwingend erforderlich, um deine Praxis an die TI-Infrastruktur anbinden zu können.

Von der gematik sind aktuell folgende drei TI-Konnektoren zugelassen:

• secunet konnektor (secunet Security Networks AG)
• Rise Konnektor (Research Industrial Systems Engineering (RISE))
• KoCoBox MED+ (KoCo Connector GmbH)

Die Sicherheit der Konnektoren stützt sich auf die Kryptographie einer SmartCard, der sogenannten gSMC-K. Diese fest in den Konnektoren verbauten gSMC-K werden zum Zeitpunkt der Hardware-Produktion mit TI-Zertifikaten personalisiert. Gemäß gematik- und BSI-Vorgaben dürfen die Zertifikate ab dem Zeitpunkt des Abrufs maximal fünf Jahre gültig sein. Dadurch haben die TI-Konnektoren eine maximale Lebensdauer von fünf Jahren.

Konnektoren mit abgelaufenen Zertifikaten müssen entweder ausgetauscht oder im Rahmen einer „Laufzeitverlängerung“ mit neuen gültigen Zertifikaten ausgestattet werden.

VPN-Zugangsdienst

Das ist der VPN-Tunnel, mit dem sich der TI-Konnektor mit der TI-Infrastruktur verbindet.
Dieser ist zwingend erforderlich, um den TI-Konnektor an die TI-Infrastruktur anbinden zu können.

Es sind ausschließlich folgende drei Anbieter von der gematik zertifiziert:

• T-Systems International GmbH
• Arvato Systems Digital GmbH
• CompuGroup Medical Deutschland AG

Terminal(s) (eHKT / mobKT)

Das sind die Kartenlesegerät(e), mit denen elektronische Gesundheitskarten, Heilberufsausweis, Institutionskarte sowie Krankenversicherungskarten von Privat-Versicherten eingelesen werden können.

Mindestens eines ist zwingend erforderlich, um dich als Praxis mit dem Heilberufsausweis an der TI-Infrastruktur ausweisen zu können. Zusätzlich wird in die Karten-Terminals ein persönliches "Sicherheitsmodul SMC-KT" eingebaut.

Von der gematik sind aktuell folgende vier Terminals im stationären Betrieb (eHKT) zugelassen (eines davon ist Zubehör):

• ORGA 6141 online (Ingenico / Worldline)
• eHealth GT 900 (german telematics)
• eHealth Kartenterminal ST-1506 (Cherry Digital Health GmbH)
• eHealth Kartenterminal ST-1506 - Zubehör PP-1516 (Cherry Digital Health GmbH)
• eHealth Terminal G87-1505 (Cherry Digital Health GmbH)

Von der gematik ist aktuell folgendes Terminal im mobilen Betrieb (mobKT) – z.B. für Hausbesuche – zugelassen:

• ORGA 930 M online (Ingenico / Worldline)

Sicherheitsmodul (gSMC-KT)

Das SIM-Karten-ähnliche Modul ist je Terminal zwingend erforderlich und wird zusammen mit jedem Terminal bestellt / verschickt, da ein Terminal aufgrund der "sicheren Lieferkette" nicht ohne das Sicherheitsmodul verschickt werden darf. Die Abkürzung steht für gerätespezifische Security Module Card des Kartenterminals und weist jedes Terminal eindeutig gegenüber der TI-Infrastruktur aus.

Genau wie der TI-Konnektor verfügt jede gSMC-KT über ein Zertifikat, das eine Gültigkeit von 5 Jahren besitzt. Nach Ablauf dieses Zeitraums muss die gSMC-KT in jedem Kartenterminal ausgetauscht werden. Ein Tausch der Kartenleser ist nicht notwendig.

Elektronischer Heilberufsausweis (eHBA)

Diesen hast du sehr warscheinlich schon. Der Praxisausweis (SMC-B) ist nicht zu verwechseln mit dem elektronischen Heilberufsausweis (eHBA), welchen die Kammern ausgeben. Der eHBA weist die Identität einer Person nach (Arzt, Psychotherapeut, Zahnarzt), die SMC-B die Identität einer Institution bzw. Betriebsstätte (Praxis, Krankenhaus, Apotheke).

Mit dem eHBA kannst du elektronische Dokumente, beispielsweise eArztbriefe, rechtssicher signieren. Er wird benötigt für die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU), den elektronischen Arztbrief, das elektronische Rezept oder das Notfalldatenmanagement (NFDM).

Nach Vorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) darfst du nur dann einen Praxisausweis (SMC-B) beantragen, wenn du bereits einen elektronischen Heil­berufs­ausweis (eHBA) besitzt.

Derzeit kannst du als Ärzt:in zwischen vier zugelassenen eHBA-Anbietern wählen:

• eHBA Antragsportal Bundesdruckerei
• eHBA Antragsportal Medisign
• eHBA Antragsportal SHC Stolle & Heinz Consultants
• SMC-B- & eHBA-Antragsportal T-Systems

Beachte bitte als Psychotherapeut:in, dass nicht alle der angegebenen Kartenhersteller eHBAs für Psychotherapeut:innen anbieten.

Elektronischer Praxisausweis / Institutionsausweis (SMC-B)

Auch dieser ist zwingend erforderlich und weist deine Praxis in Form einer digitalen Identität eindeutig gegenüber der TI-Infrastruktur aus. Mit dieser Karte wird der Zugriff auf die Dienste der Telematik-Infrastruktur erst möglich und sie wird fest in einem der Terminals verbaut.

Mit der Karte hast du innerhalb der TI Zugriff auf Patienteninformationen (Versichertenstammdaten) und kannst die Kommunikation im Medizinwesen verschlüsseln (KIM).

Pro Betriebsstätte brauchst du nur eine SMC-B, unabhängig davon, wie viele stationäre Kartenterminals du im Einsatz hast. Allerdings benötigst du für ein mobiles Kartenlesegerät eine weitere SMC-B. Alternativ lässt sich hierfür der elektronische Heilberufs­ausweis (eHBA) der 2. Generation nutzen.

Die Abkürzung steht für Security Module Card Typ B.

Zwischen dem Praxisausweis und dem Institutionsausweis gibt es technisch keinen Unterschied, der alleinige Unterschied besteht in den Anwendergruppen. Die SMC-B für Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten heißt Praxisausweis, für Apotheken, Krankenhäuser, Privatkliniken und weitere Institutionen im Gesundheitswesen nennt sie sich Institutionsausweis. Die Funktionen sind die gleichen.

Genau wie der TI-Konnektor verfügt jede SMC-B über ein Zertifikat, das eine Gültigkeit von 5 Jahren besitzt. Nach Ablauf dieses Zeitraums muss die SMC-B ausgetauscht werden. Ein Tausch des Kartenlesers ist nicht notwendig.

Praxisverwaltungs-Software (PVS) / Primärsystem

Für den Anschluss an die TI-Infrastruktur nicht zwingend erforderlich, aber sicherlich sinnvoll und im Alltag auch notwendig. Ohne Praxisverwaltungs-Software wird es jedenfalls schwierig, die Anwendungen zu nutzen, die die Telematik-Infrastruktur bereitstellt.

Im "gematik-Sprech" werden diese als sog. Primärsysteme bezeichnet.

Was solltest du als Ärzt:in tun?

1. Informiere dich ausgiebig über das, was DU wirklich brauchst. Beispielsweise findest du bei MeinZugangsdienst eine exzellente Anleitung, wie die Anbindung der Infrastruktur gemacht wird und was du als Kund:in wirklich brauchst. Schick diese Anleitung an deinen IT-Dienstleister, denn auch der darf das umsetzen. Es gibt seitens der gematik keine Zertifizierungsverpflichtung für Dienstleister vor Ort (DVO).

An dieser Stelle möchte ich ausdrücklich hervorheben, dass ich dieses Angebot von secunet, arvato und ehex absolut herausragend finde. Diese Form von Transparenz und Offenheit würde ich mir von allen Anbietern wünschen. Ich kann jede:r Praxisbetreiber:in nur empfehlen, die in deren Shop angebotenen Dienstleistungen zu nutzen und sich mit den nötigen Einrichtungsschritten vertraut zu machen. Die sind nämlich mit technischem Verständnis kein Hexenwerk.

2. Vertraue Vertrieblern und Marketing-Informationen von Unternehmen nicht (blind). Die sind in erster Linie auf den Profit Ihres Unternehmens ausgerichtet, nicht auf eine möglichst kundenorientierte Beratung von deiner Praxis oder gar das Gemeinwohl.

3. Bleib realistisch und rechne dir aus, wer auf lange Sicht wirklich an diesem Miet-Modell verdient.

4. Such dir einen IT-Dienstleister, der DICH transparent und in DEINEM Sinne berät und auch DEINE Interessen vertritt. Der Vertrieb eines Software-Hersteller wie beispielsweise EPIKUR ist definitiv kein solcher Dienstleister.

5. Lass dir keine Angst einreden, z.B. mit dem Ausfall eines Konnektors. Denk dran, dass dein Internetanschluss ebenfalls jederzeit ausfallen kann, von dem bist du nämlich noch viel mehr abhängig als von deinem Konnektor. Und wie viel bezahlst du da monatlich für "professionelle Entstörung"? Der Konnektor-Tausch kommt seltener vor, als man denkt. Und spätestens nach 5 Jahren laufen sowieso die Zertifikate deines Konnektors ab und er muss getauscht oder diese verlängert werden.

6. Und der vielleicht wichtigste Rat: Überrede keine deiner Patient:innen zur Nutzung von Telematik-Funktionen wie ePA oder was es sonst alles gibt. Je abhängiger wir uns von dieser Infrastruktur machen, desto schwieriger wird es werden, hier jemals wieder rauszukommen.

Noch ein paar Worte zur Shit-Show der gematik

Es ist schon ein ausgeklügeltes Spiel, was die gematik da seit Jahrzehnten spielt. Nicht nur, dass in den deutschen "Digitalisierungswahn des Gesundheitswesens" bereits Milliardenbeträge investiert wurden, ohne dass der gesundheitliche Mehrwert in einem halbwegs adäquaten Verhältnis zu den Ausgaben steht. Vielmehr konnten sich einige Unternehmen daran "gesundstoßen" bzw. ordentliche Gewinne einfahren. Und die Shit-Show geht weiter und weiter: "When the shit hits the fan..."

Hier ein kleiner Blick zurück ins Jahr 2016 zu den Kosten, die das "Projekt" damals schon verschlungen hat: eGK-Kostenrechner-Uhr von 2016 und die Positionen der IKK zur elektronischen Gesundheitskarte.

Und heute haben wir 2024 und der gesundheitliche Mehrwert alle dieser Investitionen und Kosten ist nach wie vor sehr gering, die Abhängigkeiten der Arztpraxen von verschiedensten Dienstleistern steigen aber stetig an.

"TI as a service" ist also nur der nächste Baustein im Profitstreben dieser Unternehmen, denn jetzt gibt es mit den "TI as a service"-Betreibern einen weiteren Zwischenhändler, der am Gesundheitswesen mitverdient. Die Ärzt:innen werden "gezwungen" (ein guter Vertriebler würde sagen: "motiviert"), monatlich noch mehr Geld für zentralisierte Infrastruktur auszugeben – ohne Mehrwert für Patient:innen.

Und die gematik rühmt sich mit "Digitalisierungserfolgen" wie der Anzahl registrierter Gesundheits-IDs oder der Anzahl gesendeter digitaler "XYZ-ABC-Abkürzungsbullshit-Irgendwas", statt als Dienstleister die Unabhängigkeit der gesamten Infrastruktur durch dezentrale Konnektoren und direkte Vernetzung von Ärzt:innen untereinander zu ermöglichen, was das gesamte digitale Gesundheitssystem wirklich resilienter machen würde.

In diesem Sinne:
Bleib wachsam und lass dir von deinem Softwareanbieter für deine Branchensoftware nichts aufschwatzen. TI as a service steigert deine Abhängigkeit von einem weiteren Anbieter im Gesundheitswesen, statt deine Unabhängigkeit zu fördern.

Du möchtest dich mit deiner Praxis vom Profitstreben im Gesundheitswesen unabhängiger machen?

Ich unterstütze dich gerne bei allen Maßnahmen, dich von dieser gängigen Praxis des Profitstrebens im Gesundheitswesen unabhängiger machen und berate dich neutral und ohne Eigeninteresse zu dem Thema.
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Weiterführende Links

Ein paar interessante Seiten mit Hintergrundwissen

• Telematikinfrastruktur (TI) & E-Health
• gematik Faktencheck
• Dürfen Konnektoren nur durch gematik-zertifizierte Dienstleister konfiguriert werden?
• Muster-Installationsprotokoll der gematik zu "Sichere Installation der Telematikinfrastruktur"
• Praxisdienst - Sichere Lieferkette
• ingenico - Die sichere Lieferkette
• Checkliste Sichere Lieferkette
• Mit PTV5-Upgrade startklar für die ePA 2.0
• DGN TI Konnektor wird jetzt auch als Mietgerät angeboten
• Alle wichtigen Informationen zum Einstieg in die Telematikinfrastruktur mit DGN
• Hardwaretausch bei secunet (secunet konnektor renewal)
• NEGATIVBEISPIEL: TI as a Service: Die Vorteile des Rechenzentrum-Konnektors

Falls du dir die Komponenten für die TI-Infrastruktur selbst besorgen möchtest

• Praxisdienst – Onlineshop
• TI-ePA-Bundle ‚‚Do-it-yourself"
• DGN TI Starterpaket
• DGN Preisliste
• TI-Bundle secunet
• Shop der cardassist
• Elektronischer Praxisausweis/Institutionsausweis - SMC-B
• Antragstellung Ihrer SMC-B (Erstbeantragung)
• medisign SMC-B: Ihr Zugang zur Telematikinfrastruktur
• Antragsportal für Heilberufsausweise, Institutionskarten und Institutionszertifikate
• Telekom Anfrage Telematik-Infrastruktur

gematik Fachportal

• VPN-Zugangsdienst
• eHealth-Kartenterminal (eHKT)
• Konnektor
• Das Wiki der gematik
• Monitoring der Systeme der TI / gematik